Formulaire Sevrage Tabagique

ATTENTION: Ce formulaire est destiné aux personnes et SEULEMENT aux personnes qui m’ont contacté et déjà pris rendez-vous.

Formulaire Stress et Sevrage Tabagique

Stress et Sevrage Tabagique

Étape 1 sur 6

NOTE: les termes hypnothérapeute / coach / relaxologue / hypnocoach /praticien sont utilisés indifféremment dans le document suivant.

J'ai été informé par Christophe Daroux, Hypnothérapeute Certifié, du champ d'application de l'hypnose / pratique de l'hypnothérapie / pratique de l'hypnocoaching et je donne mon plein consentement à recevoir des séances d'hypnothérapie / coaching de Christophe Daroux.

Je comprends que les résultats varient et que le praticien ci-dessus ne peut légalement garantir de résultats.

Je comprends également que le praticien n'est ni médecin, ni psychologue, ni psychiatre, ni psychothérapeute. Il ne fait donc pas de diagnostics, ne soigne pas et ne guérit pas.
Les consultations sont données dans le cadre d'une démarche de bien-être à l'exclusion de tout objectif médical (ou paramédical) et ne peuvent en aucun cas se substituer à un avis médical. Elles ne dispensent en aucun cas de consulter un professionnel de la santé, chaque fois que cela est nécessaire. Seul un médecin peut poser des diagnostics et lui seul est habilité à prescrire, modifier ou supprimer un traitement médical.
Je comprends que toute question relevant du domaine médical est à poser à mon médecin traitant. A tout moment et dans nos intérêts respectifs, le praticien se réserve le droit de m'orienter vers un professionnel du corps médical si les outils proposés ne me sont pas adaptés.

Je comprends que le praticien est un facilitateur de changement. Je suis conscient et je comprends que dans certains cas, il peut être nécessaire pour le praticien de toucher respectueusement mon épaule (s), la main, le poignet, ou le front pour m'aider à mieux me relaxer. Je donne la permission et mon consentement au praticien de le faire afin de m'aider à établir un état bénéfique d'hypnose.

J'ai été informé que je suis libre de mettre fin à tout ou partie des séances à tout moment. J'accepte de participer et de m'impliquer à chaque séance, au meilleur de mes capacités.

Je comprends que le nombre de séances prévues pour le sevrage tabagique est de 2 à 4 séances MAXIMUM (jusqu'à 3 séances suite à la séance initiale de détermination de votre profil fumeur) d'environ 1h30 à 90 € chacune donc de 180 à 360 € maximum. J'ai donc prévu un budget qui est dès lors alloué à me libérer de la cigarette, plutôt que d'en acheter.

J'ai pris connaissance que pour garantir la qualité des prestations et du suivi, et bien sûr pour témoigner du sérieux de ma démarche pour me libérer de la cigarette, une caution de 90 € est demandée en fin de séance initiale.

J'ai fourni à l'hypnothérapeute / coach toutes les informations demandées afin de garantir le bon déroulement des séances.

Je comprends que toutes les informations concernant mes séances restent confidentielles et sont couvertes par le secret professionnel. Cette même confidentialité est respectée lors de tout travail avec des mineurs de moins de dix-huit ans.

Vous comprenez et êtes d'accord avec les termes et conditions de consultation spécifiés ci-dessus. Ce formulaire recueille votre nom, email et contenu afin que nous puissions vous fournir le meilleur service possible. Pour plus d'informations, consultez notre politique de confidentialité où vous obtiendrez plus d'informations sur où, comment et pourquoi nous stockons vos données.
RGPD - Règlement Général sur la Protection des Données*
J’accepte la politique de confidentialité, les termes et conditions du programme de sevrage tabagique.

Les Bénéfices Secondaires de la Cigarette
Les gens fument pour deux raisons principales :

1.Par habitude (par exemple : une cigarette avec une tasse de café, après le repas, avec un verre d'alcool, etc.)

2.Pour gérer leurs émotions dans certaines circonstances. Dans ces cas, la cigarette procure un avantage caché, que l'on appelle un bénéfice secondaire.
Voici deux exemples de bénéfices secondaires :

• Prendre du temps pour soi:
- Pour une personne qui doit constamment s'occuper des autres (enfants, conjoint malade, etc.), le fait de fumer représente une excuse socialement acceptable pour temporairement s'isoler et ne plus devoir répondre à leurs sollicitations. Cela lui permet de s'occuper un peu d'elle-même en prenant du « temps pour soi ».
•Marquer une transition:
- Fumer durant une pause au travail, c'est une façon de marquer et de séparer les . différentes parties de la journée pour qu'elle soit plus facile à gérer.
- Fumer en rentrant chez soi, c'est une façon de mettre une barrière entre le travail et la vie personnelle et de changer de rôle.

Dans les moments typiques où vous fumiez et que vous avez précédemment identifiés, il y avait des moments où le fait de fumer était simplement une habitude, alors que pour d'autres il y avait aussi un avantage caché, un bénéfice secondaire.

Attention, réfléchissez bien avant de vous dire « la cigarette me donne du plaisir », car la cigarette n'est que le véhicule, pas la destination.
Lorsque vous partez en vacances, ce n'est pas le moyen de transport (voiture, train, avion) que vous prenez pour y aller que vous appréciez, mais le fait de passer des vacances dans la destination où il vous amène.
De même, ce n'est pas la cigarette en elle-même que vous appréciez, mais l'avantage qu'elle vous procure dans un certain contexte. La cigarette n'est qu'une modalité (moyen de transport), pour obtenir un bénéfice secondaire (vacances).
Donc quel est l'avantage ou le bénéfice que certaines cigarettes vous permettent d'obtenir ? Réfléchissez bien et identifiez le(s) bénéfice(s) secondaires que vous en retirez. Cochez ceux qui vous parlent.*
- Prendre du temps pour moi
- Marquer une transition ou un repère dans le temps
- Faire quelque chose à moi que personne d'autre ne décide pour moi
- Sentir que j'appartiens à un groupe de personnes
- Me distraire l'esprit
- Me donner une récompense
Autre bénéfice secondaire si différent de ceux mentionnés ci-dessus :*
En général il y a UN bénéfice secondaire principal que la cigarette vous procure. Identifiez le vôtre et écrivez-le :*

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Vos Motivations Pour Vous Libérer de la Cigarette

Les Moments Typiques où vous fumiez

Les Bénéfices Secondaires de la Cigarette

COMPORTEMENTS DE REMPLACEMENT